LUXAÇÃO DO OMBRO

LESÕES DO MANGUITO ROTADOR

AVANÇOS TECNOLÓGICOS NA MEDICINA, UMA REALIDADE AO NOSSO ALCANCE.

LUXAÇÃO DO OMBRO
Autor:  Dr. Cristiano Nabuco Dantas.

      Considerada a doença do séculoXXI, o trauma vem sendo tratado em diversas áreas com melhores resultados e com menos impacto ao paciente, como era em um passado recente.
        Quando falamos de trauma estamos nos referindo a acidentes automobilísticos, agressões, acidentes de trabalho, prática esportiva e muitas outras causas.

        Acredito que cerca de 80 a 90% das pessoas que não são da área de saúde entendam essa patologia de forma absolutamente equivocada. A luxação de uma articulação é definida como a perda da congruência articular de forma permanente, ou seja, no caso o ombro sai do lugar e não volta espontaneamente. A tendência é que os leigos no assunto pensem tratar-se de uma contusão, pancada, escoriação, etc.

        Quando em vigência de uma luxação do ombro, a articulação perde a sua funcionalidade sofrendo quebra da sua estabilidade dinâmica, com lesão de uma série de estruturas estabilizadoras. Para que essa articulação volte a ser funcional é preciso intervenção médica com redução da cabeça umeral na glenoide, ou melhor, colocar o ombro de volta no lugar. Muitas vezes apenas essa medida seguida de tratamento coservador com reabilitação e fisioterapia não são suficientes, principalmente em pacientes jovens e muito ativos, onde essa luxação se torna recidivante. Cerca de 90% dos pacientes com menos de 20 anos com essa patologia voltam a luxar e são sintomáticos, a percentagem cai com o avançar da idade atingindo menos de 80% aos 30 anos.

       O reparo cirúrgico dessa lesão antigamente era obtida de forma `aberta`, com grandes incisões cirúrgicas, recuperação mais lenta e maiores índices de complicações. Com o advento da artroscopia do ombro, muita dedicação, estudo e treinamento, temos a possibilidade de tratar quase todas as patologias dessa articulação por essa pequena via, agregando o menor impacto possível ao paciente. Hoje a grande maioria dos casos de instabilidade (luxação) tratadas de forma artroscópica, apresentam os mesmos resultados e muitas vezes melhores que as técnicas antigas. Para quem não conhece a artroscopia do ombro, ela é uma cirurgia feita por vídeo assim como no joelho, onde são necessários de 02 a 04 orifícios (1 cm cada) no ombro.

LESÕES DO MANGUITO ROTADOR
Autor:  Dr. Cristiano Nabuco Dantas – Médico assistente do Grupo de Ombro HUPE/UERJ

Introdução:

      Quando falamos a respeito das lesões do manguito rotador devemos lembrar que estas podem se apresentar como simples tendinite, passando por lesões parciais, totais, as mais avançadas classificadas como maciças (02 ou mais tendões) e as irreparáveis. Essa evolução gradativa da doença é conhecida, e hoje aceitamos que as teorias degenerativa (zona crítica de Codman) e traumática (impacto externo e interno) caminham juntas, como fatores etiológicos.



Prevalência e História Natural:

      A incidência das lesões totais varia entre sete e 40%, em estudos de peças de cadáveres humanos, enquanto que as parciais são maioria. O comprometimento tendinoso na face articular é mais frequente que o bursal, o que pode ser explicado pela maior vascularização proporcionada pela bursa (referência Loehe e Uhthoff). Diversos estudos comprovam o caráter evolutivo desta doença, onde as lesões assintomáticas se tornam sintomáticas, as parciais se completam, as pequenas aumentam de tamanho e as grandes se tornam maciças. (Sher et al/Yamanaka e Matsumoto).


Quadro Clínico e Diagnóstico:


      Os estágios iniciais e moderados se manifestam clinicamente através de dor predominante e impotência funcional ausente ou discreta que, na maioria das vezes, se inverte com o avanço da doença, onde a dor regride e a impotência funcional aumenta até atingir o estágio conhecido como pseudoparalisia. A dor é de predomínio noturno, acometendo o ombro e região lateral do braço. Durante o exame físico a avaliação do arco de movimento passivo é importante, pois se estiver diminuído devemos considerar a artrose ou capsulite adesiva, como diagnósticos diferenciais ou complementares. Devemos executar as manobras irritativas descritas por Neer, Hawkins, e Yochum e os testes musculares específicos de Jobe, Patte, e Gerber. O teste de Neer com infiltração subacromial de anestésico local ajuda na diferenciação entre a lesão estrutural e mecânica do tendão e o processo doloroso inflamatório como a tendinite e a bursite.

O exame padrão ouro no diagnóstico é a RM em T2.

      Tratamento:


      Para tratar as lesões do manguito rotador do ombro devemos estabelecer um método de classificação e podemos fazê-lo utilizando diversos critérios. Por tamanho, classificamos em pequena (até 01 cm), média (1 a 3 cm), grande (3 e 5 cm) e maciça (mais de 5 cm). Por etiologia, em traumáticas, microtraumáticas e degenerativas. Por tempo, em agudas, crônicas e crônicas agudizadas. Por espessura, em parciais ou completas, e etc.

       Como abordado anteriormente, existe um largo espectro da doença que pode se apresentar em diferentes estágios, em pacientes com demanda e idades diferentes, com etiologias mistas onde uma pode prevalecer sobre a outra. A opção de tratamento deve ser escolhida após a análise criteriosa do paciente. O tratamento pode ser conservador ou cirúrgico, através de artroscopia (com ou sem mini-abertura) ou aberto. Com o avanço do aprendizado da técnica artroscópica e também do desenvolvimento do instrumental utilizado podemos reproduzir mecanicamente a cirurgia aberta diminuindo as lesões teciduais de partes moles e evitando complicações catastróficas como a desinserção pós-operatória do músculo deltóide no acrômio.

      O conhecimento da história natural da doença nos leva a sermos mais agressivos no tratamento pacientes com menos de 65 anos de idade e que se apresentem com grande demanda física, independente da etiologia e do tamanho da lesão. Portanto, temos indicado técnicas de desbridamento de tecido doente e reinserção tendinosa utilizando âncoras. A utilização de âncoras para fixação das lesões do manguito rotador pode ser feita em fileira simples ou dupla, mudando a área de contato do tendão com o osso, que no primeiro caso é menor. Estudos recentes não mostram diferenças clínicas significantes entre as duas técnicas, embora estudos em laboratório confirmem a maior resistência da dupla fileira. Portanto existe a tendência de utilização da dupla fileira em pacientes jovens com maior atividade física.

A - Sutura transossea
B - Reparo com fileira única
C - Reparo com dupla fileira

      Nos pacientes entre 65 e 75 anos o quadro clínico e a perda funcional deve ser estudada e o tratamento conservador iniciado na maioria dos casos. É feita uma revisão com 03 meses de evolução onde a eficiência é dimensionada. O tratamento cirúrgico é indicado nos casos de resultado insatisfatório.

       Os pacientes acima de 75 anos devem ser conduzidos da maneira mais conservadora possível. Indivíduos nessa faixa etária geralmente possuem grandes lesões (maciças), muitas vezes irreparáveis. A dor resistente ao tratamento conservador é o aspecto de relevância, e o tratamento cirúrgico artroscópico com a finalidade de desbridamento e tenotomia do cabo longo do bíceps, quando presente, resulta no acentuado alívio dos sintomas.

       A utilização do fator de crescimento (PRP) após reparo do tendão do manguito rotador vem sendo alvo de estudos científicos de modo crescente e os trabalhos mostram apenas segurança na sua utilização, propondo um tempo menor de cicatrização e reabilitação do paciente quando o plasma é infiltrado no plano osso/tendão, mas ainda sem resultados consistentes. Precisamos de estudos com maior classe de evidência para comprovação destes efeitos, o que certamente representará um avanço no tratamento destas lesões sendo, por enquanto, apenas uma aposta no futuro.

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